Intake / 1-op-1 Coaching / Coaching / Aanbod / Mama Community

Naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Naam en leeftijd kinderen *

Gezinssamenstelling (en eventuele bijzonderheden) *

Reden van aanmelding *

Hoe lang bestaat dit probleem al? *

Wat denk je zelf dat de oorzaak van deze klacht kan zijn? *

Wat wil je bereiken met de Coaching? *

Wat heb je zelf al gedaan om het op te lossen? En met welk resultaat? *

Overige bijzonderheden (bijv. medicijngebruik, verloop zwangerschap/bevalling, kind(eren) of jijzelf onder behandeling bij medisch specialist etc). *

Hebben er ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden in het leven van je kind? (Ziekte, scheiding, ongeluk etc) *

Nog verdere vragen en/of opmerkingen die van belang kunnen zijn? *

Jouw gegevens worden uiterst zorgvuldig behandeld. Ik zal jouw gegevens dan ook nooit, zonder toestemming, delen met derden! *

Ik heb het begrepen!

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden *

Asmaa van der Post
Opvoedcoach
06 57 865 439
Info@happymuslimhome.nl
KVK: 78474698

Algemene Voorwaarden - Privacy Verklaring